Заявление о выплате страхового возмещения образец

Автомобиль заявителя стоял припаркованным. При выезде с парковки владелец другого автомобиля нарушил ПДД и столкнулся с автомобилем заявителя. Прибывшими на место происшествия ДТП работниками ГИБДД было составлено определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, однако вина тем самым гражданином была установлена. Заявитель просит выплатить ему страховое возмещение.

В ОАО «__________»,
_____________________________
_____________________________
прож. по адресу: _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
_____________ года мой автомобиль марки «_________» стоял припаркованным по ________________, д.___. При выезде с парковки владелец автомашины марки «____________» нарушил требования п.9.10 Правил дорожного движения «Водитель должен соблюдать такую дистанцию до движущегося впереди транспортного средства, которая позволила бы избежать столкновения, а также необходимый боковой интервал, обеспечивающий безопасность движения» и п.10.1 ПДД «Водитель должен вести транспортное средство со скоростью, не превышающей установленного ограничения, учитывая при этом интенсивность движения, особенности и состояние транспортного средства и груза, дорожные и метеорологические условия, в частности видимость в направлении движения».
Прибывшими на место происшествия ДТП работниками ГИБДД было составлено определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении в виду того, что за нарушение п.9.10,10.1 ПДД РФ Кодексом об административных правонарушениях ответственность не предусмотрена, однако вина тем самым ____________ установлена.
Также свою вину в нарушении ПДД и, как следствие, - в указанном ДТП _______________ признал при рассмотрении материалов дела по ДТП инспектором.
Владелец автомашины, совершивший ДТП ___________________ причинил моей автомашине следующие повреждения – повредил правую переднюю и правую заднюю дверь, а также зеркало заднего вида.
Для того, чтобы оценить имущественный вред и определить стоимость проведения ремонта я обратился в Российское общество оценщиков, находящиеся в ______________________________. После чего имущественный вред принадлежащего мне автотранспортного средства «___________» регистрационный знак «____________», был оценен в размере _________ рублей, куда входит проведение ремонтных работ и окраска запчастей.
Я намерен воспользоваться своим правом на страховую выплату. Повреждения моего автомобиля, полученные в результате ДТП, исключают его участие в дорожном движении.
В соответствии со ст.11 ч.3 Закона РФ №40-Ф от 25.04.2002 года «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» если потерпевший намерен воспользоваться своим правом на страховую выплату, он обязан при первой возможности уведомить страховщика о наступлении страхового случая.
Поскольку гражданская ответственность _________ была застрахована по договору обязательного страхования в ОАО «________» страховой полис ______________ я решил обратиться В ОАО «________» для выплаты мне страхового возмещения.
На основании изложенного, руководствуясь Законом РФ №40-ФЗ от 25.04.2002 года «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»,

ПРОШУ:

прошу выплатить мне ____________________ страховое возмещение в размере ____________ рублей и за производство экспертизы в размере __________ рублей.
Приложение: копия заявления;
извещение о ДТП;
копия справки о дорожно-транспортном происшествии;
копия определения об отказе в возбуждении дела об
административном правонарушении;
копия страхового полиса ___ №____________;
копия свидетельства о регистрации ТС «___________»;
отчет №________ «Об оценке рыночной стоимости
восстановительного ремонта АМТС «___________»;
квитанция на оплату услуг экспертизы.

«___»____________ г. _____________

Комментарии